استمارة حول التدخين

استمارة حول تعاطي المخدرات أو التدخين
اسم المؤسسة : ......................... النيابة : ....................... التاريخ.....................القسم : ................ الاسم : .....................
الجنس : ذكر أنثى
1- بالنسبة للمحيط
- هل الأب يدخن : نعم لا
- هل الأم تدخن : نعم لا
- هل لديك إخوة أو أخوات يدخنون : نعم لا
- هل يدخن احد أصدقائك / صديقاتك : نعم لا
2- ما هو رأيك في التدخين :
- هل يكلف الكثير من المال: نعم لا
- هل هو مضر بالصحة : نعم لا
- هل يساعد على تهدئة الأعصاب: نعم لا
- هل يخلق حيوية ونشاطا: نعم لا
3- التوعية بأخطار التدخين :
هل تلقيت تنبيهات حول التدخين في :
- المدرسة الابتدائية : نعم لا
- المدرسة الثانوية : نعم لا
- من طرف الوالدين :
نعم لا
- من طرف وسائل الإعلام: نعم لا
4- بالنسبة للتلميذ :
- هل تدخن حاليا: نعم لا
- كم كان عمرك عندما دخنت أول سجارة
- كم عدد السجائر التي تدخن يوميا
- كم عدد السجائر التي تدخن أسبوعيا
- كم عدد السجائر التي تدخن شهريا
5- هل سبق أن دخنت : نعم لا
- كم كان عمرك عندما دخنت أول سجارة
- كم عدد السجائر التي كنت تدخن يوميا
- منذ متى أقلعت عن التدخين ؟
6- هل تتناول مخدرات أخرى غير التدخين نعم لا
- ما نوعها حشيش معجون أقراص مهلوسة كحول
- كيف استعملتها أول مرة ، عن طريق صديق أحد الأقارب حالات أخرى
- كم كان عمرك وقت تعاطيك لها
- هل تعتقد أن هذه المخدرات صحية نعم لا
- هل أصبحت مدمنا عليها نعم لا
- هل عندك رغبة في الإقلاع عنها نعم لا